FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU PKBM AL-FATTAH
PAKET A SETARA SD, PAKET B SETARA SMP DAN PAKET C SETARA SMA
* Wajib diisi
Pilih Program
-- Pilih --
Paket A
Paket B
Paket C
Data Diri
NIK KTP
*
Nomor KK
*
Nama Lengkap
*
NISN (Jika Ada)
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Alamat Lengkap
Jalan/Kampung
*
RT
*
RW
*
Desa/Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kabupaten/Kota
*
Provinsi
*
Kode Pos
*
Nomor Telepon/HP/WA
*
Asal Pendidikan
Sekolah
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nomor SKHUN
Data Orangtua
NIK Ayah
NIK Ibu
Nama Lengkap Ayah
*
Nama Lengkap Ibu
*
Tahun Lahir Ayah
*
Tahun Lahir Ibu
*
Pekerjaan Ayah
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Tenaga Kerja Indonesia
Tidak dapat diterapkan
Sudah Meninggal
Lainnya
Pekerjaan Ibu
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Tenaga Kerja Indonesia
Tidak dapat diterapkan
Sudah Meninggal
Lainnya
Dari mana kamu tahu tentang PKBM AL-FATTAH?
-- Pilih --
Website PKBM AL-FATTAH
Facebook Resmi PKBM AL-FATTAH
Informasi Langsung Dari Pengurus dan Tutor
Teman/Peserta Didik/Alumni PKBM AL-FATTAH
Lain-Lain
Upload Persyaratan-Persyaratan
Fotocopy Ijazah Terakhir
*
Fotocopy Kartu Keluarga
*
Pas Photo
*
DAFTAR SEKARANG